Carsinoma adalah massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan sel normal (Wills, 1995).
Ca mammae adalah sel mammae yang mengalami proliferasi dan diferensiasi abnormal serta tumbuh secara otonom, menyebabkan infiltrasi ke jaringan sekitar sambil merusak dan menyebar ke bagian tubuh lain.
Etiologi
Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995: 1142), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:
• Mekanisme hormonal
Steroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).
• Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
• Genetik
– Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic” autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).
– Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder, Martin, 1997).
– mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
• Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .
Faktor resiko Ca mammae, terdiri dari: (Murray,2002)
1. wanita
2. Usia (resiko Ca mammae meningkat pada wanita yang berusia > 50 tahun)
3. mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2; mutasi pada gen tumor p 53
4. Riwayat pribadi ca mammae/kelainan mammae pada mammae sebelahnya
5. riwayat keluarga, ibu atau saudara perempuan kandung (+) kanker
6. Ras ( wanita kulit putih kebih beresiko dari wanita kulit hitam)
7. Riwayat penyinaran/roentgen pada daerah dada pada wakut anak-anak atau remaja sebagai terapi untuk karsinoma yang lain
8. Hasil biopsi mammae
– hyperplasia atipikal
– penyakit proliperatif mammae tanpa sel atipikal atauhiperplasia biasa
– perubahan fibrokistik tanpa perubahan proliferatif
9. Nullipara
10. Hamil pertama sesudah usia 30 tahun
11. Menarche dini (usia < 12 tahun)
12. Menopause pada usia lanjut (. 30 tahun sesudah menarche)
13. Penggunaan terapi hormone pengganti jika progesteron diresepkan.
14. Gaya hidup, diet tinggi lemak dan protein, rendah serat.
Asupan kalori yang berlebihan terutama yang berasal dari lemak binatang dan kebiasaan makan makanan yang kurang serat meninggikan resiko terhadap berbagai keganasan seperti kanker mammae dan kanker colon, namun hal tersebut belum terbukti ( Syamsuhidayat,R & Wim de jong, 1997: 165 )
Studi terbaru menunjukkan hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara diet tinggi lemak dan Kanker mamma ( Smeltzer & Bare, 2002: 1590).
Smeltzer menambahkan kontrasepsi oral, alcohol, pengangkatan ovarium pada usia lebih dari 40tahun sebagai faktor resiko kanker mammae
Tipe Kanker mammae berdasarkan gambaran histopatologi
– Karsinoma duktal menginflitrasi, adalah tipe histopatologi yang paling umum, merupakan 75 % dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat palpasi. Kanker jenis ini biasanya bermetastasis ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk disbanding dengan tipe kanker lainnya.
– Karsinoma lobular menginfiltrasi, jarang terjadi, biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada mammae bila disbanding dengan tipe duktal menginfiltrasi. Tipe ini umumnya multisentris, dengan demikian dapat terjadi penebalan beberapa area pada salah satu atau kedua mammae. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa, meskipun tempat metastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar dan otak, sementara lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat yang tidaki lazim lainnya.
– Karsinoma modular, (6 %) tumbuh dalam kapsul, dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat, sehingga progosis seringkali lebih baik.
– Karsinoma musinus, (3 %) penghasil lender, juga tumbuh dengan lambat.
– Karsinoma duktal-tubular,(2%) jarang terjadi, karena metastasis aksilaris secara histology tidak lazim maka prognosisnya sangat baik.
– Karsinoma inflamantori, tipe karsinoma mammae yang jarang(1-2 %) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari karsinoma mammae yang lain. Tumor ini nyeri tekan dan sangat nyeri, mammae secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi papilla mammae. Gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya mendorong pasien mencari bantuan medis dibanding pasien lain dengan massa kecil pada mammae. Preparat kemotherapi berperan penting dalam pengendalian kemajuan penyakit ini disamping radiasi dan pembedahan.
Klasifikasi penyebaran TNM
T
TX : tumor primer tidak dapt ditentukan
TIS : Karsinoma insitu dan penyakit Paget pada papilla tanpa teraba tumor
TO : tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 : tumor < 2 cm
T2 : tumor 2-5 cm
T3 : tumor >5 cm
T4 : tumor dengaa penyebaran langsung ke dinding toraks atau ke kulit dengan
tanda udem, tukak, peau d’ orange
N
NX : kelenjer regional tidak dapat ditentukan
NO : tidak teraba kelenjer aksila
N1 : teraba kelenjer aksila homolateral yang tidak melekat
N2 : teraba kelenjer aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat
pada jaringan sekitarnya
N3 : terdapat kelenjer mamaria internal homolateral
M
MX : tidak dapat ditentukan metastasis jauh
MO : tidak ada metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh termasuk ke kelenjer supraklavikular
Keterangan:
Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit kecuali yang terdapat pada T4 bisa terdapat pada T1, T2, atau T3 tanpa mengubah klasifikasi.
Dinding thorak adalah iga, otot interkostal, dan m. seratus anterior tanpa otot pektoralis.
Patofisiologi
Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997: 254). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:
o Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .
Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.
o Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.
o Genetik
– Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya “linkage genetic” autosomal dominan.
– Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.
– mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).
o Defisiensi imun
Defesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor .
Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d’ orange). Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul)
Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.
Manifestasi Klinis
Tanda dini
– Benjolan tunggal tanpa yang agak keras dengan batas kurang jelas
– Benjolan biasanya terjadi pada mammae sebelah kiri bagian kuadran lateral atas.
– Kelainan mammogrfi tanpa kelainan pada palpasi
Tanda lama
– Retraksi kulit / retraksi areola
– Retraksi atau inversi putting
– Pengecilan mammae ( pengerutan)
– Pembesaran mammae
– Kemerahan
– Edema
– Fiksasi pada kulit atau dinding thorak
Tanda akhir
– Tukak
– Kelenjer supraklavikula dapat diraba
– Metastasis tulang, paru, hati, otak, pleura/tempat lain
Stadium Klinis Kanker mammae
Tahap I terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, tidak terdeteksi adanya metastasis
Tahap II terdiri atas tumor yang lebih besar 2cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi positif atau negatif dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
Tahap III terdiri dari tumor lebih besar dari 5 cm atau tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding, dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular dan tanpa bukti adanya metastasis jauh
Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus limfe normal atau kankreosa dan adanya metastasis jauh.
Metastasis Kanker mammae
Letak Gejala dan tanda utama
Otak
Pleura
Paru
Hati
Tulang
– tengkorak
– vertebre
– iga
– tulang panjang Nyeri kepala, mual muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parastesia
Efusi, sesak nafas
Biasanya tanpa gejala
Kadang-kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
Nyeri, kadang tanpa keluhan
Kempaan sumsum tulang
Nyeri, patah tulang
Nyeri, patah tulang
Deteksi dan diagnosa Ca mammae
– Pemeriksaan mammae sendiri
– Riwayat medis
– Pemeriksaan fisik: visual dan palpasi
– Mammagrafi
– Aspirasi ajrum halus
– Biopsi
Efek psikologis kanker mamae
Pentingnya waktu yang tersedia sejak terdignosanya kanker mammae hingga mendapat pengobatan merupan waktu yang rentang terhadap stress pada beberapa wanita, adapun faktor – aktor yang mempngaruhi resiko terjadi stress emosional antara lain :
• Rasa tidak percaya diri
• Informasi yang tidak lengkap
• Kesulitan dalam membuat keputusan
• Ketidaksesuaian jadwal untuk konsultasi denghan para ahli
Terapi Medis
• Pengobatan Lokal Ca Mammae terdiri dari :
– Bedah kuratif
Bedah kuratif didasarkan pada stadium klinis Ca mammae, karakteristik histologik tumor, pertimbagan lain seperti umur dan status kesehatan
Bedah kuratif ini terdiri dari :
a. Bedah radikal (Halsted)
b. Bedah radikal yang diubah (Patey)
c. Bedah konservatif meliputi eksisi luas, diseksi aksila dan penyinaran mammae
– Bedah paliatif
– Radioterapi
Radioterapi pada Kanker Mammae biasanya digunakan pada terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif
• Pengobatan sistemik Kanker mamma
– Kemoterapi
Merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara sistemik dan juga sebagai terapi ajuvan. Kemoterapi diberikan pada klien yang padanya ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjer pada pemeriksaan histology pascabedah mastektomi. Tujuannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis didalam tubuh
– Terapi hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua Kanker Mammae peka terhadap terapi hormonal. Terapi estrogen Bloker diresepkan apabila pada tumor tersebut reseptor esrtogennya positif, artinya pertumbuhan tumor / karsinoma distimulasi oleh estrogen. Contoh estrogen bloker adalah Tamoxifen (Nolvadex), Raloxifene (Evista)
– Imunoterapi
Trastuzumab (Herceptin), terapi antibody monoclonal pertama yang direkomendasikan untuk karsinoma mammae. Beberapa tumor menghasilkan protein HER-2 secara berlebihan. Transtuzumab menghambat efek protein merangsang pertumbuhan sel kanker.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE
Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelemahan dan atau keletihan, perubahan pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari: adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur mis, nyeri, ansietas, berkeringat malam, pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan, tingkat stres tinggi.
2. Sirkulasi
Gejala : palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah
3. Integritas ego
Gejala : faktor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi sters (mis, merokok, minum alkohol, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius/spritual), menyangkal diagnosis , perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda : menyangkal, menarik diri dan marah
4. Eliminasi
Gejala : perubahan pola eliminasi mis : diare
Tanda : perubahan pada bisisng usus, distensi abdomen
5. Makanan/cairan
Gejala : kebiasaan diet buruk (mis: rendah serat, tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet) anoreksia, mual/ muntah. Intoleransi makanan. Perubahan pada berat badan hebat, kakesia, berkurangnya masa otot
Tanda : perubahan pada kelembaban/turgor kulit: edema
6. Neurosensori
Gejala : pusing, sinkope
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dengan derajat bervariasi misalnya dengan ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat (tidak dihubungkan dengan proses penyakit).
8. Pernafasan
Gejala : merokok (tembakau, mariyuana, hidup dengan sseseorang merokok). Pemajanan abses.
9. Keamanan
Gejala : pemajanan pada kimia, toksik, karsinogen. Pemajanan matahari lama/berlebihan
Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi
10. Seksualitas
Gejala : masalah seksual misalnya : dampak pada hubungan, perubahan pada tingkat kepuasan, nuli gravida, pasangan seks multipel, aktivitas seksual dini. Herpes genital.
11. Interaksi sosial
Gejala : ketidak adekuatan/ kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasaan dirumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungsi/tanggung jawab peran
Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi.
2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
3. Penanda tumor
4. Mammografi
5. sinar X dada
6.
Diagnosa keperawatan
1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
5. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan informasi
6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diri
Perencanaan
Diagnosa keperawatan :
1. Ansietas berhubungan dengan diagnosa kanker payudara,, pengobatan dan
prognosisnya.
Tujuan : Penurunan stress emosional, ketakutan dan ansietas.
Intervensi Rasionalisasi
●Mulai lakukan persiapan emosional paseien
dan pasangannya secepatnya setelah
diinforamsikan tentang diagnosa tentative
●Kaji pengalaman pribadi,dan pengetahuan
tentang kanker payudara, mekanisme koping
saat krisis, sistem pendukung dan perasaan
mengenai diagnosa.
●Informasikan klien tentang riset terakhir dan modalitas pengobatan terbaru mengenai kanker peyudara.
●Uraikan pengalaman – pengalaman yang akan dialami klien dan dorong klien untuk mengajukan pertanyaan.
●Lengkapi klien dengan sumber – sumber yang tersedia untuk memfasilitasi penyembuhan. ●Hal ini memberdayakan klien untuk mengarahkan respon koping
●Faktor-faktor yang sanghat mempengaruhi
prilaku dan kemempuan klien menghadapi
diagnosa, pembedahan, dan pengobatan tindak
lanjut. Jika klien mempunyai saudara atau teman
dekat yang meninggal akibat kanker payudara,
kemungkianan ia akan bwerespon secara berbeda
dari klien yang mempunyai teman yang selamat
dari kanker payudara dan mempunyai kualitas
hidup yang sangat baik.
●Pilihan yang meningkat dan perbaikanhasil secara statistik maupun secara kosmetiksangat mengurangi ketakutan dan meningkatkan penerimaan rencana pengobatan.
●Ketakutan dan ketidaktahuan menurun.
●Informasi tentang protestik baru, spesialisasi
rekonstuksi, dan sumber – sumber lainnya
menguatkan bahwa perhatian yang besartelah
diberikan pada meode pengobatan terbaru untuk
kanker payudara.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia
Tujuan : Penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai
laboratorium dan bebas tanda malnutrisi
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
● Pantau masukan makanan setiap hari
● Ukur tinggi, berat badan dan kelipatan kulit
Trisep. Pastikan jumlah penurunan berat
badan saat ini. Timbang berat badan setiap
hari atau sesuai indikasi
● Dorong klien untuk dapat makan tinggi
kalori kaya nutrient, dengan masukan
cairan adekwat
● Kontrol factor-faktor lingkungan (mis; bau
tidak sedap atau kebisingan). Hindari
terlalu manis, berlemak atau makan pedas.
● Ciptakan suasana makan yang
menyenangkan. Dorong pasien untuk
berbagi makanan dengan keluarga
● Dorong penggunaan teknik relaksasi,
visualisasi, bimbingan imajinasi.
● Dorong komunikasi terbuka mengenai
masalah anoreksia
Kolaborasi
● Berikan obat-obat sesuai indikasi
● Rujuk pada ahli diet / tim pendukung nutrisi
● Mengidentifikasi kekuatan/defesiensi nutrisi
● Membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi
protein-kalori.
● Kebutuhan jaringan metabolic ditingkatkan
begitu juga cairan ( untuk menghilangkan
produk sisa).
● Dapat menekan respon mual / muntah
● Membuat waktu makan lebih menyenangkan,
yang dapat meningkatkan masukan.
● Dapat mencegah awitan atau menurunkan
beratnya mual, anoreksia, dan memungkinkan
pasien meningkatkan masukan oral.
●Sering sebagai sumber distress emosi, khususnya
untuk orang terdekat yang menginginkan untuk
member makan pasien dengan sering. Bila
pasien menolak, orang terdekat dapat merasakan
ditolak/frustasi
● Mempercepat proses penyembuhan.
● Memberikan rencana diet khusus untuk
memenuhi kebutuhan individu dan menurunkan
masalah berkenaan dengan malnutrisi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
Tujuan : Klien dapat mengekspresikan penurunan nyeri / rasa ketidak nyamanan
Intervensi Rasionalisasi
● Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,
lamanya, intensitas (skala 0 – 10 )
perhatikan petunjuk verbal dan non verbal
● Diskusikan sensasi masih adanya payudara
Normal
● Bantu pasien menemukan posisi nyaman
●Berrikan tindakan kenyamanan dasar
(contoh ; perubahan posisi pada punggung
atau sisi yang tak sakit, pijatan punggung)
dan aktifasi terapeutik. Dorong ambulasi
dini dan penggunaan teknik relaksasi,
bimbingan imajinasi, sentuhan terapeutik
● Tekan / sokong dada saat latihan batuk/
nafas dalam.
● Berikan obat nyeri yang tepat pada jadwal
teratur sebelum nyeri berat dan sebelum
aktivitas di jadwalkan.
● Membantu dalam mengidentifikasi derajat
ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk /
keefektifan analgesic.
● Memberikan keyakinan bahwa sensasi bukan
imajinasi dan penghilangannya dapat dilakukan
● Peninggian lengan, ukuran baju, dan adanya
drain mempengaruhi kemampuan psien untuk
rileks dan tidur / istirahat secara efektif
● Meningkatkan relaksasi, membantu untuk
memfokuskan perhatian, dan dapat
meningkatkan kemampuan koping.
● Memudahkan partisipasi pada aktivitas tanpa
timbul ketidak nyamanan.
● Mempertahankan tingkat kenyamanan dan memungkinkan pasien untuk latihan lengan dan untuk ambulasi tanpa nyeri yang menyertai upaya tersebut
IMPLEMENTASI
Setelah perawat melakukan pengkajian, penentuan diagnosa dan penyusunan intervensi perawat bisa langsung melaksanakan intervensi yang disusunnya dan didokumentasikan
EVALUASI
Untuk mengetahui apakah tujuan dan kriteria hasil yang kita inginkan sudah tercapai sehingga masalah yang ada dapat diatasi, dan menilai apakah implementasi yang kita lakukan sudah ideal, atau perlu menuju tahap lanjut.
